期刊简介
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- 杂志名称：基层医学论坛杂志
- 主管单位：山西省科学技术协会
- 主办单位：山西科技新闻出版传媒集团
- 国际刊号：1672-1721
- 国内刊号：14-1314/R
- 出版周期：旬刊
期刊荣誉：中国期刊全文数据库(CJFD)期刊收录：万方收录(中), 国家图书馆馆藏, 上海图书馆馆藏, 知网收录(中), 维普收录(中)
表格式一般护理记录单的设计与应用
常娟；张晴晴
关键词：表格式, 一般护理记录单, 文字记录, 医疗纠纷, 老年患者, 护士, 综合性医院, 医疗记录, 业务能力, 文字书写, 能力层次, 护理内容, 护理教学, 护理措施, 护理查体, 护理病历, 病情观察, 主观性, 组织, 组成
摘要：护理记录单是护士对病情观察、对患者采取的护理措施及效果、患者的反应等情况的客观文字记录，是医疗记录的重要组成部分，也是护理教学、科研和解决医疗纠纷的重要依据[1]。以往我院的护理病历主要通过大量的文字记录患者的主诉、护理查体、一般情况、入院诊断等内容，一方面，护士需要花费大量的时间和精力用于文字书写；另一方面，由于护士的业务能力和文字组织能力层次不齐，严重影响护理记录质量，常出现主观性文字过多、语句不通顺、用词不准确、护理内容漏记等现象，一旦发生医疗纠纷，将对医院的举证带来不利影响。我院根据老年患者的病情特点，借鉴综合性医院的一些方法，设计了表格式一般护理记录单，现介绍如下。
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