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  • 杂志名称:基层医学论坛杂志
  • 主管单位:山西省科学技术协会
  • 主办单位:山西科技新闻出版传媒集团
  • 国际刊号:1672-1721
  • 国内刊号:14-1314/R
  • 出版周期:旬刊
期刊荣誉:中国期刊全文数据库(CJFD)期刊收录:万方收录(中), 国家图书馆馆藏, 上海图书馆馆藏, 知网收录(中), 维普收录(中)
基层医学论坛杂志2016年第16期

应用鱼骨图对护理不良事件进行根因分析及防范

韩莉;杨坤;高旗;贾立敏

关键词:OA系统, 鱼骨图, 护理不良事件, 根因分析防范
摘要:目的:分析护理不良事件发生的根本原因,落实防范措施。方法利用OA系统将2015年7月—12月上报的43例护理不良事件,应用鱼骨图进行根因分析。结果43例护理不良事件中,给药错误占26%,导管滑脱占16%,锐器伤占12%,跌倒占7%。未严格执行护理核心制度及操作流程,教育培训、健康宣教不到位是发生护理不良事件的根本原因。结论全面落实防范措施,可减少护理不良事件的发生,提高护理质量,确保护理安全。